私は、次の（1）の各号のいずれかに該当し、もしくは（2）の各号のいずれかに該当する行為をし、または（1）にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、貴行との取引が停止され、または通知により貴行との全ての取引が解約されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。
（1） 貴行との取引に際し、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」といいます）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
（2） 自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
