申込期限、約定および注意事項をよくご確認の上、お手続きにお進みください。

• ※ 申込期限及び振替日が土曜・日曜・祝日にあたる場合は、その翌開庁日がそれぞれの日にあたります。
• ※ 申込日・申込内容の不備等によってご希望の振替開始納期に間に合わない場合があります。

1. 国分寺市から貴店に後期高齢者医療保険料の振替依頼があったときは、私に通知することなく、指定された振替日に指定金額を預金口座から引落の上、市へ納付してください。
2. 支払手続きについては、普通預金規定、当座勘定取引規定、又は通常預金規定にかかわらず、貴店所定の方法で処理してください。
3. 納付金額の領収書発行に代えて、国分寺市から「口座振替済通知書」を送付することに同意します。
4. 振替日に指定預貯金口座の残高が指定金額に満たないときは、振替不能として処理されても差し支えありません。
5. この契約を変更、解約するときは、私から貴店に届け出をします。
6. 13か月を継続して口座振替がない場合あるいは国分寺市が必要と認めた場合は、当口座振替を解約されても異議ありません。
7. この契約について仮に紛議が生じても、貴店の責めによる場合を除き、貴店には一切迷惑をかけません。

1. 振替日は各納期限となります。
2. お申込日やお申込内容の不備等によりご希望の振替開始納期に間に合わない場合があります。
3. 残高不足等で振替できなかった場合には、「口座振替不能のお知らせ（納付書付き）」をお送りしますので、そちらで納付してください。（再振替はできません）。
4. 年金引落としができない場合のみ口座振替となりますのでご了承ください。（年金引落としが優先となります）

国分寺市役所健康部保険年金課高齢者医療係
電話：042-325-0111（内線313，319，327）

自動引落サービスとは、お客さまの企業・団体等（以下「収納機関」といいます。）に対する支払いについて、自動引落の方法によることが予め選択されている場合、収納機関から当行に対して、お客さまについて自動引落実行の依頼があったときは、お客さまに通知することなく、引落の依頼があった金額を、お客さまの当行普通預金口座から引き落としのうえ当該収納機関の当行普通預金口座に振り替えるサービスをいいます。

• （1） お客さまは、自動引落サービスを利用するためには、当行の定める手続に従い、自動引落設定の申込をするものとします。なお、当行における手続に加え、収納機関との間で別途所定の手続を執ることが必要となる場合があります。
• （2） 当行は、お客さまが当行における自動引落設定手続を完了した場合、お客さまの氏名、当行普通預金口座の支店番号・口座番号、その他お客さまによる自動引落設定に関連する情報を、収納機関に送付または送信することがあります。
• （3） 年齢チェック機能
  • 1） 年齢チェック機能とは、自動引落の設定に付随した機能で、この機能を収納機関が利用する場合、自動引落サービスを利用して代金その他の金銭の支払を行うことを選択したお客さまの年齢が、収納機関が予め設定した年齢の範囲外となる場合には、お客さまは、当行のウェブサイトにログインできず、自動引落の設定を行うことができません。
  • 2） 当行は、お客さまの年齢が、収納機関が設定した年齢の範囲内にあるかを照合するにあたっては、お客さまが当行に普通預金口座を開設する際に当行に提出した本人確認資料に記載された生年月日のみに基づいてこれを行いますのでご了承下さい。
  • 3） 当行は、収納機関の依頼に基づき年齢チェック機能を提供するものであり、かかる機能が利用されることにつき異議等がある場合には、お客さまと収納機関との間で解決されるものとし、当行は一切責任を負わないものとします。

• （1） 収納機関から当行に対し自動引落実行の依頼があった場合には、当行は、お客さまに通知することなく、お客さまにつき収納機関から引落の依頼があった金額（以下「引落依頼金額」といいます。）を、収納機関が別途指定する日（以下「引落日」といいます。）に、お客さまの当行普通預金口座から引き落としのうえ当該収納機関の当行普通預金口座に振り替えるものとします。
• （2） 当行は、引落日の前日の取扱再開時より上記（1）に定める振替処理を適宜実行いたしますので、かかる振替処理を行う時点において、お客さまの普通預金口座の支払可能残高が引落依頼金額に満たない場合には、引落を実行しないものとします。また、お客さまに対して、複数の収納機関から同一の日を引落日とする自動引落実行の依頼があり、上記振替処理を行う時点において、お客さまの普通預金口座の支払可能残高が同日を引落日とする引落依頼金額の総額に満たない場合には、いずれの引落を実行するかは当行の裁量によるものとします。本号に定める措置によりお客さまに損害が生じても、当行はその責任を負いません。
• （3） 当行は、収納機関の都合でお客さま番号等が変更になったときは、お客さまに確認・通知等を行わずに、変更後のお客さま番号等で引続き取り扱う場合があります。

• （1） お客さまが自動引落設定を解約するときは、当行所定の方法により当行に届け出るものとします。なお、かかる解約の届出がない場合であっても、長期間にわたり収納機関から自動引落実行の依頼がない等相当の事由があるときは、特にお客さまからの申し出がない限り、当行は、自動引落設定が終了したものとして取り扱うことがあります。
• （2） 理由のいかんを問わず当行が収納機関に対する自動引落サービスの提供を終了する場合、お客さまに対する自動引落設定も同時に終了するものとします。
• （3） 当行は、上記（1）または（2）に定めるところに従いお客さまに対する自動引落設定が解約または終了した場合、お客さまの氏名、当行普通預金口座の支店番号・口座番号、その他お客さまに対する自動引落設定の解約または終了に関連する情報を、収納機関に送付または送信することがあります。

当行はお客さまに事前に通知することなく本規定を変更できるものとし、当行ウェブページ上に掲示することによりお客さまに変更内容を通知するものとします。

本規定の準拠法は日本法とします。本規定に関連して訴訟の必要が生じた場合には、当行の本社所在地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

本規定に定めのない事項については、当行の他の規程、規則その他当行ウェブページへの掲示内容により取り扱います。

（2003年6月15日）